Дорсопатии

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы, преимущественно в период активной трудовой деятельности. Обострение данного заболевания составляет 32-161 дней на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям.

Под действием ряда факторов (в частности, гравитационного (смещение центра тяжести), динамического (интенсивная динамическая нагрузка на позвоночник), дисметаболического (нарушение трофики тканей) и наследственного (48% населения России имеют предрасположенность к развитию остеохондроза)) в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает воспаление, которое клинически проявляется болью и некоторым ограничением движений. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания отсутствует зависимость. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине.

На первом месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (60-80%), а на втором - шейного отдела позвоночника (около 10%). Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного синдрома (встречается в 90% случаев) и компрессионного (выявляется в 5-10% случаев). 
  
Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с созданием мышечного «корсета».

Однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы. Вследствие чего, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый, порочный круг «боль - мышечный спазм - боль»).

Рефлекторные синдромы подразделяют на мышечно-тонические (например, синдром передней лестничной мышцы), нейрососудистые (синдром плечо-кисть) и нейродистрофические (плечелопаточный периартроз). 
Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на корешковые (радикулопатии, наиболее часто наблюдается компрессия корешка L5), спинальные (миелопатии) и нейросо-судистые (синдром позвоночной артерии) синдромы. В таблице представлена дифференциальная диагностика компрессионных и рефлекторных синдромов.

Что касается миелопатии, то они чаще локализуются в шейном, реже в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Данной патологией наиболее часто страдают мужчины в возрасте 40-60 лет. Заболевание начинается постепенно, в течение 1-2 лет. При этом характерно преобладание двигательных расстройств над чувствительными. Параллелизм между интенсивностью ишемического процесса и степенью дистрофических изменений позвоночника отсутствует.

Среди нейрососудистых синдромов необходимо отметить синдром позвоночной артерии, возникающий, в первую очередь, в результате воздействия патологических костных структур (наиболее часто унковертебральных разрастаний) на позвоночную артерию и ее симпатическое сплетение. Согласно Я.Ю. Попелянского (1989), выделяют две стадии синдрома: дистоническую (или функциональную) и органическую (с органическим стенозом артерии). При синдроме позвоночной артерии выделяют краниалгию, кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Если стеноз артерии не компенсируется коллатеральным кровообращением, то наступает расстройство кровообращения в вертебробазилярной системе (с развитием альтернирующих синдромов).

В настоящее время отмечается очевидная гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома. Так обычно недооценивается роль миофасциальных синдромов в происхождении боли (страдают от 35 до 85% населения). Миофасциальные болевые синдромы раньше называли миозитом или миалгией. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц.

Одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома - острое перерастяжение самой мышцы при выполнении «неподготовленного» движения. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Однако он может развиваться на фоне предшествующих рефлекторных мышечно-тонических синдромов, осложняя их течение.

Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие клинические признаки:

• при пальпации мышца спазмированная;
• на фоне спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения;
• в пределах спазмированной мышцы выявляются активные триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.

При надавливании на активные триггерные точки боль ощущается не только в самой точке, но и иррадиирует в отдаленные от этой точки зоны - зоны отраженных болей (иррадиирующая боль). Отличить миофасциальные боли от корешковых можно с помощью простого теста. Надо попросить больного начертить линию (например, на ноге) соответственно локализации боли, которую он чувствует. При «корешковой боли» больной четко определит «маршрут», чего не наблюдается при миофасциальном болевом синдроме. В зависимости от «маршрута» можно определить, какой корешок страдает. 
  
Важное диагностическое значение при заболеваниях позвоночника имеет рентгенологическое исследование. Внедрение в клиническую практику функциональной рентгенографии значительно повышает возможности данного метода. Однако наиболее информативным методом диагностики дорсопатий (позволяющим проводить исследования спинного мозга) является магнитно-резонансная томография. 
Дорсопатий могут протекать остро (до 3-х недель), подостро (3-12 недель) и хронически (более 12 недель или 25 эпизодов в год). При этом, по данным ряда исследователей, в 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 недель, однако в 20% случаев они принимают хроническое течение. 
  
Лечение дорсопатий проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает медикаментозное, немедикаментозное (в том числе физиотерапевтическое) и оперативное виды лечения. 
  
В остром периоде назначается постельный режим на протяжении 5-7 дней. В постели больной принимает защитную (анталгическую) позу. С целью ограничения подвижности в пораженном отделе позвоночника рекомендуются иммобилизирующие ортезы. Однако носить их следует не слишком долго, т.к. ортезы могут способствовать гипотрофии мышц и развитию остеопороза. 
  
Важным компонентом лечения является назначение обезболивающих средств. Для лечения боли малой интенсивности используют разные неопиоидные анальгетики (спазмалгон, темпалгинол, бенальгин, седалгин-нео и др.). Оправдано также назначение нестероидных противовоспалительных средств, механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простогландинов (повышение порога болевой чувствительности).

В настоящее время известно около 100 видов нестероидных противовоспалительных средств. Однако, несмотря на многолетнюю историю применения данных препаратов, все еще остается ряд нерешенных проблем, касающихся оптимального лечения, в первую очередь частое развитие побочных эффектов. Самыми частыми побочными эффектами нестероидных противовоспалительных средств являются гастропатии (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием лекарств. Так, стоимость лечения гастропатии, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Одним из наиболее безопасных методов применения нестероидных противовоспалительных средств является использование свечей (в частности, цефекон®Н и дикловит®). Цефекон - комбинированный препарат, содержащий напроксен (имеющий самый низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений среди нестероидных противовоспалительных средств), салициламид и кофеин (добавление данных препаратов позволило снизить дозу нестероидного противовоспалительного средства, одновременно повысив терапевтический эффект последнего).

Действующим началом свечей дикловит является диклофенак («золотой стандарт» среди нестероидных противовоспалительный средств). Доказано, что продолжительность действия свечей больше продолжительности действия таблетированных форм (что позволяет сократить число приемов препаратов в день). Свечи принимают обычно два раза в день в течение 7-10 дней.

При необходимости все-таки применения нестероидных противовоспалительных препаратов per os предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы второго типа, в частности нимесулиду (нимексил), обладающего выраженным противоболевым действием. Препарат принимают по 100 мг 2 раза в день. Нимесулид показан также при длительной терапии болевого синдрома (например, в сочетании с заболеваниями суставов).

При развитии болезненного мышечного спазма (особенно миофасциальном болевом синдроме) показаны миорелаксанты. В настоящее время среди миорелаксантов широко используют мидокалм. Мидокалм представляет собой миорелаксант центрального действия. Сочетание мидокалма с нестероидными противовоспалительными средствами позволяет в 2 раза снизить дозу последних, тем самым уменьшить риск развития гастропатий. Препарат назначают по 50-150 мг (в зависимости от выраженности мышечного спазма) 3 раза в день. Мидокалм единственный миорелаксант, имеющий инъекционную форму, позволяющую вводить его в спазмированную мышцу. Кроме того, важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта.

В последнее время в комплекс лечебных мероприятий при лечении болевого синдрома включают препарат мильгамма. Основное отличие мильгаммы от других комбинированных препаратов, содержащих витамины группы В, в том, что в состав мильгаммы входит жирорастворимый бенфотиамин (так называемый антиневритный витамин), биодоступность которого в 5-7 раз выше по сравнению с водорастворимой формой тиамина. Мильгамму назначают по 2 мл внутримышечно ежедневно. По мере уменьшения боли можно перейти на таблетированный прием препарата (по 1 таблетке 2-3 раза в день). Кроме анальгетиков в остром периоде назначают разогревающие мази («Эфкамон», «Эспол», «Индовазин» «Фастум-гель»). На спазмированные мышцы проводят аппликации димексида (диметилсульфоксид). Можно также сочетать димексид с различными анальгетиками, в частности с новокаином.

При необходимости назначают медикаментозные блокады. Так, при болезненном мышечном спазме показаны мидокалмовые блокады по 1 мл (содержит 100 мг препарата), а при компрессии корешка - новокаиновые с добавлением гормонов (50 мг гидрокортизона или 4 мг дексаметазона). С целью улучшения обменных процессов в пораженных дисках рекомендовано использование хондропротекторов (предпочтение отдается хондроксиду).

Действующим началом препарата является хондроитинсульфат (средство, идентичное мукополисахаридам и гликозаминам). По данным литературы известно, что основные изменения обменных процессов при дегенеративных заболеваниях связаны с нарушением метаболизма хряща и дефицитом именно хондроитинсульфата. Второй компонент мази - диметилсульфоксид обладает выраженным противовоспалительным действием, способствуя более глубокому проникновению хондроитинсульфата в ткани. Хондроксид рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2-3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2-3 минут до полного впитывания.

Массаж назначают в виде щадящих приемов легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными. Добавляют лечебную гимнастику (индивидуальные занятия).

Автор: Анатолий