Особенности хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника

Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков в грудном сегменте позвоночного столба встречаются в клинической практике нечасто, но их хирургическое удаление, в силу специфики анатомического строения отдела, чрезвычайно затруднительно. Как правило, оперативная терапия патологии этого уровня чревата усугублением существующих симптомов или сопровождается возникновением новых неврологических и проводниковых нарушений.

Техническая сложность проведения операции связана с необходимостью рассечения большого количества костных тканей, суставов и возможной травматизацией спинного мозга, нервных корешков, кровеносных сосудов (нарастанием неврологического дефицита). Поэтому для удаления позвоночных грыж в грудном сегменте разработаны специальные нестандартные доступы к патологической зоне:

• трансфасеточный с сохранением основания позвоночной дужки;
• транспедикулярный (задний);
• трансторакальный (передний, через грудную клетку);
• латеральный (боковой) экстракавитарный (внеполсостной, минуя плевру);
• заднебоковой;
• переднебоковой.

В связи с трудностями проведения операции в грудном отделе позвоночного столба очень важно точно диагностировать уровень поражения при планировании хирургического вмешательства. Традиционно для этих целей используют рентгенографию, МРТ, КТ и КТ-миелографию с контрастным рентгеночувствительным веществом.

Диагностика патологий в грудном отделе

Обследование пациента, жалующегося на боли в спине, начинается с визуального осмотра и рентгенологических снимков в прямой и боковой проекции. Если предварительно диагностируется протрузия или грыжа межпозвоночных дисков, то назначается консультация невролога и КТ или МРТ исследование. При этом МРТ позволяет более подробно изучить мягкие ткани, а КТ – костные и хрящевые структуры, но стоимость МРТ гораздо выше.

Компьютерная томография помогает установить поражение межпозвоночных дисков по косвенным признакам и в некоторых случаях позволяет определить пораженный уровень точнее МРТ. Она базируется на схемах оценивающих форму, размеры, структуру и контуры позвонка (тело, дуга, отростки), межпозвоночного пространства, спинномозгового канала, суставов. КТ снимки хорошо визуализируют сужение позвоночного канала.

В нормальном (здоровом) состоянии плотность межпозвоночного диска составляет 60-80 hu (единицы радиоинтенсивности). Так как плотность хрящевых тканей не сильно разнится с плотностью мягких тканей, заполняющих позвоночный канал, то признаки изменения дурального мешка и компрессии спинномозговых нервных корешков не всегда отчетливо визуализируются. В этом случае рекомендуется использовать КТ-миелографию с рентгеноконтрастным веществом.

При прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике наблюдается обызвествление связок, и радиационная плотность грыжевых фрагментов увеличивается до 150-200 единиц. Именно кальцификация грыжи отлично визуализируется на КТ и определяет направление доступа при оперировании. Серия рентгеноконтрастных снимков позволяет произвести компьютерную реконструкцию позвоночника и создать его трехмерную модель, а также подтвердить локализацию грыжи.

Особенности оперирования в грудном отделе позвоночника

Грудной отдел позвоночного столба анатомически представляет собой жесткую конструкцию, состоящую из позвонков, грудины и ребер. Он малоподвижен, потому протрузии и грыжи межпозвоночных дисков формируются в нем крайне редко, и в основном являются последствиями травматических повреждений.

Несмотря на совершенствование хирургических методов, медицинской техники и аппаратуры, разнообразие доступов к патологическому месту, при операциях на грудном отделе практически не удается избежать тракции спинного мозга и нервных корешков, а также значительной резекции костных структур. Так, например, удаленные суставные отростки, основания дужек или головки ребер в дальнейшем требуют обязательной установки стабилизирующих систем или имплантатов.

Суставные отростки грудного сегмента расположены медиально (ближе к середине), а межпозвонковые суставы находятся сзади относительно дурального мешка. Таким образом, чтобы достичь латерального (бокового) края мешка и спинномозговых корешков, необходима резекция суставного отростка или его большей части. Но, даже при полном удалении отростка для визуализации грыжи или секвестров, приходится сильно сдвигать корешки, и, следовательно, дуральный мешок и спинной мозг.

Современные методы оперирования грудного отдела предлагают ряд малоинвазивных вмешательств с минимальной резекцией костных тканей, которые практически не нарушают биомеханику позвоночного столба и ускоряют период реабилитации пациента.

Наиболее перспективными на сегодняшний день считаются: латеральный транспедикулярный (заднебоковой) доступ и заднебоковой трансфасетный (педикулосохраняющий), который исключает резекцию корня или основания дужки позвонка. Они позволяют обойти дуральный мешок с боковой или вентральной (брюшинной) стороны, исключают тракцию спинного мозга и удаление суставных отростков.

Учитывая плохую визуализацию патологического места при оперировании позвоночных грыж грудного отдела, латеральный, вентральный или незначительный заднебоковой доступы более предпочтительны. В этом сегменте межпозвоночные отверстия, которые ограничены сверху и снизу основаниями дужек, открываются латерально. Соответственно, при боковом хирургическом доступе и таком же направлении отверстий возникает возможность качественно осмотреть не только боковую сторону межпозвонкового диска, но и всю его заднюю поверхность.

Виды операций

Классическая ламинэктомия широко известна, в прошлом достаточно популярна, но отвергнута специалистами из-за высокого процента неблагоприятных исходов. Она не позволяет получить прямой доступ к передней поверхности дурального мешка и визуализации задней поверхности межпозвоночного диска. Поэтому удаление небольших, мягкотканых боковых грыж ламинэктомией относительно оправдывается, но устранение объемных, оссифицированных образований не обходится без деформации спинного мозга.

Несмотря на все недостатки ламинэктомии, некоторые нейрохирурги предпочитают использовать ее, так как при ошибке определения локализации патологии существует возможность расширить трепанационное окно к вышележащему и нижележащему позвоночно-двигательному сегменту.

Трансторакальная (межреберная) передняя операция проводится со стороны, противоположной расположению выпячивания. Хирургический надрез, как правило, производится на 2 ребра выше предполагаемой пораженной зоны. Этот доступ обеспечивает хорошую визуализацию пораженного диска и эффективен при центральном и боковом размещении образования, а также применим для оперирования множественных и многоуровневых поражений. При центральной локализации грыжи более подходит переднебоковая торактомия, а при латеральной – боковая или заднебоковая.

Далее после образования трепанационного окна проводится дополнительный рентгенологический контроль пораженного уровня. Затем смещаются полая вена и аорта, перевязываются сегментарные сосуды, постепенно удаляется диск, задняя продольная связка, сама грыжа, при необходимости – остеофиты. Обследуется эпидуральное пространство, исключается наличие секвестров. В заключении устанавливается стабилизирующая система (межтеловой корпородез 1 или 2 кейджами длиной примерно 20 мм и диаметром от 12 до 14 мм).

Латеральный экстракавитарный подход выполняется со стороны грыжи межпозвоночного диска. Он подразумевает резекцию задней части ребра, его головки поперечного отростка, основания дужки и суставного отростка. Плевра отслаивается и удаляется, но плевральная полость не вскрывается. Доступ позволяет вырезать латеральные и центральные грыжи, объемные по размеру и оссифицированные (кальцинированные, твердые). В некоторых случаях оссифицированные грыжи плотно спаиваются с оболочкой спинного мозга. Это требует иссечения твердой мозговой оболочки вместе с образованием и ее пластики.

Трансфасеточный педикулосохраняющий подход по праву считается самым малоинвазивным. Он характеризуется односторонней скелетизацией остистых дужек и суставных отростков. Затем проводится удаление нижней части вышележащей дуги и верхней части нижележащей дуги интересующего уровня, медиальная или тотальная резекция фасетки (фасетэктомия). Далее визуализируется спинномозговой корешок и дуральный мешок, где располагается грыжа. Метод оптимален для удаления мягкотканых боковых грыж.

Латеральный транспедикулярный доступ позволяет качественно осмотреть заднюю поверхность позвонков, малотравматичен для мышечно-связочных и костных структур, не требует отодвигания спинного мозга или корешков, практически не затрагивает артерии. Во время операции пациент располагается на животе, разрез кожи осуществляется поперечно позвоночнику или полукругом, если необходим доступ к нескольким позвонкам. Далее резецируется поперечный отросток и головка ребра, немного смещается нервно-сосудистый пучок и удаляется грыжа.

Выбор хирургического доступа

Определение подхода при удалении грыжи межпозвоночных дисков зависит от:

• локализации выпячивания (медиально, парамедиально, латерально);
• размера грыжи и степени компрессии спинного мозга;
• качества (консистенции) образования (магкотканное или оссифицированное).

Таким образом, углубленное качественное обследование позволяет не только поставить правильный диагноз, но и спланировать хирургическое вмешательство. После проведения МРТ исследования желательно пройти и КТ, которое поможет определить оссифицирована грыжа или нет, а миелография с контрастным веществом – более точно определить пораженный уровень.

Трансторакальный или боковой экстракавитарный подход более оправдан для срединного размещения грыж. Массивные, срединные, оссифицированные образования, требующие широкой декомпрессии методом корпорэктомии, требуют трансторакального доступа. После него возможно проведение установки фиксирующих систем.

Срединные, мягкие, в некоторых случаях и объемные выпячивания логичнее удалять заднебоковым подходом с максимально необходимым углом наклона (латеральный экстракавитарный метод). Оссифицированные (твердые), размещенные латерально, грыжи оптимально кюретировать боковым транспедикулярным способом. Боковые, мягкотканые и небольшого размера лучше удаляются трансфасеточным педикулосохраняющим методом.

Все вышеперечисленные операции требуют использования хирургического микроскопа с увеличением от 8 до 10 раз и микрохирургических инструментов, а в некоторых случаях и эндоскопа с видеомониторингом.