Шейный отдел позвоночника – самый мобильный и наиболее деликатный сегмент скелета. С одной стороны, он несет в себе многие жизненно важные магистрали организма (артерии, лимфатические узлы, нервные скопления), с другой – окружен очень тонким мышечным корсетом, серьезные повреждения которого могут вызвать остановку дыхания и летальный исход.
Новейшие научно-технические исследования и совершенствование диагностических методов (лучевых, компьютерного и трехмерного биомеханического моделирования и пр.) позволило вертебрологам более полно изучить особенности механизма и характер разнообразных повреждений нижнешейного отдела позвоночного столба. Это предопределило пересмотр классификации патологических травм и подбор наиболее оптимальных схем консервативного и оперативного лечения, а также восстановительной терапии.
Выбор патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от тяжести повреждений: локализации травматического повреждения, обширности и глубины травмы, признаков нестабильности и/или повреждения позвоночника и спинного мозга и т.д.
Особенности функционирования шейного отдела
Анатомически шейный отдел позвоночника имеет довольно большую амплитуду движений при постоянной нагрузке (поддержание головы). Движению в четырех плоскостях, в частности, способствует строение и расположение фасеточных дугоотросчатых суставов.
Направление движений:
- флексия – сгибание шеи вперед-назад;
- боковая флексия – сгибание шеи вправо-влево;
- экстензия – разгибание шеи в различных плоскостях;
- ротация – поворот головы из стороны в сторону и/или круговые вращения головой, при которых происходит смещение одного позвонка относительно другого (скручивание).
Внезапное и резкое одноплоскостное или комбинированное воздействие больших силовых нагрузок на шейный отдел позвоночника вызывает чрезмерное движение головы, выходящее за границы допустимого, в результате чего возникают определенные травматические повреждения.
Например, при избыточных флексионных нагрузках может образоваться вывих, подвывих или перелом фасеточных суставов. При осевых ротационных и/или экстензионных нагрузках (воздействие, направленное в 2 или более плоскостях) возникают более сложные и тяжелые травмы, отягощенные смещением позвонков, повреждением кровеносных и нервных структур, спинного мозга.
Статистические данные
Как показывает статистика, чаще всего (примерно 80% всех случаев) травмируется нижний шейный отдел позвоночника на уровне С4-С7 позвонков. При этом:
- на долю дорожно-транспортных происшествий приходится 38-60% случаев;
- прыжки в воду, ныряния и экстремальный спорт – 11-12%;
- падения с высоты и удары по голове – 26-28%.
Наиболее часто травматизация отмечается у молодых мужчин в возрасте до 30-35 лет и у пожилых мужчин и женщин примерно в одинаковом соотношении.
Повсеместная установка в современных автомобилях воздушных подушек безопасности в последние года несколько сократила повреждения шейного отдела позвоночника, которые сейчас примерно составляют 20-30% всех повреждений позвоночника в ДТП. Из них только 10-30% сопровождаются повреждениями нервных волокон и спинного мозга. Примерно каждый четвертый пострадавший параллельно получил черепно-мозговые травмы.
У большинства пациентов при обследовании травматических повреждений шейного отдела позвоночника обнаруживаются сопутствующие врожденные (генетические) или приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата, которые усугубляют тяжесть травмы и увеличивают срок терапии и реабилитации.
Это могут быть:
- дегенеративно-дистрофические изменения в организме (остеохондроз);
- патологии кальциевого обмена в костных тканях (остеопороз);
- диспластические аномалии строения позвоночных структур или приобретенные изменения;
- опухолевые образования различной этиологии;
- стеноз позвоночного канала;
- спондилолистез и прочее.
Первая помощь
Своевременность и квалифицированность оказанной первой домедицинской или медицинской помощи пострадавшему предопределяет сроки дальнейшего лечения и реабилитации. Основные ее цели направлены на профилактику дополнительных деформаций позвоночного столба.
С этой целью весь позвоночник иммобилизуется (например, ремнями к твердой поверхности или носилкам), а шейный отдел фиксируется жестким ортопедическим воротничком или ортезом. В таких условиях желательно и транспортировать пострадавшего.
Если у травмированного человека визуализируются фиксированные деформации шейного сегмента, то не следует придавать ему нейтральное положение из-за возможного усугубления патологической ситуации.
Далее пострадавшего срочно переправляют в специализированный травматический центр для дальнейшей диагностики и экстренного лечения. При этом следует учитывать, что повреждение позвонков на уровне С4-С5 может быть чревато остановкой дыхания и персонал кареты скорой помощи должен быть готов к восстановлению дыхательных функций.
Кроме того, еще двумя самыми распространенными причинами смертности при травме шейного отдела позвоночника, осложненной повреждениями спинного мозга, являются болевой шок и аспирация желудочным содержимым (попадание желудочного содержимого в дыхательные пути при отсутствии сознания).
Госпитальный этап
Подвывихи, вывихи или оскольчатые переломы позвонков, сопровождающиеся компрессией спинного мозга и/или спинномозговых корешков, устраняются в экстренном порядке путем закрытого вправления или вытяжения за кости свода черепа под большим грузом (до 18 кг). Последний метод считается более эффективным и чаще применяется в медицинской практике. После вправления позвонков вес груза снижается до 4-6 кг и скелетное вытяжение длится еще несколько дней.
Параллельно производится симптоматическая и системная терапия клинических проявлений травмы и хронических заболеваний. При стабилизации соматического статуса скелетная тракция позвоночника заменяется на внешнюю иммобилизацию шейного отдела жестким воротничком, краниоторакальным корсетом или галоаппаратом.
Травматические повреждения, сопровождающиеся спинальным шоком и прочими симптомами (брадикардией, гипотермией, артериальной гипотонией и пр.), требуют дополнительной медикаментозной терапии препаратами:
- уменьшающими отек мягких тканей и снимающими воспаление;
- способствующими восстановлению кровообращения в спинном и головном мозге;
- купирующими боль и спинальный шок;
- препятствующими развитию некроза спинного мозга.
Оскольчатые переломы, осложненные смещением костных структур тел позвонков и/или межпозвоночных дисков в спинномозговой канал, компрессией или повреждением осколками спинного мозга, требуют немедленного хирургического вмешательства с дальнейшей стабилизацией позвоночника металлическими пластинами.
Раннее восстановление целостности анатомических компонентов травмированного участка и его стабилизация в дальнейшем создает благоприятные условия для эффективного лечения и реабилитации.
Классификация травм шейного отдела
Единого и универсального классификатора травматических повреждений позвоночного столба до сих пор не разработано. Большинство из них не всегда точно определяют механизм возникновения повреждения, стабильность поврежденного участка и морфологические признаки травмирования связочных и костных структур позвоночника, спинного мозга и нервных корешков. До недавнего времени, пока не стало доступным и популярным спиральное КТ и МРТ исследование, а позвоночник рассматривался как двухколонное строение, медики пользовались нижеизложенной классификацией.
Большинство специалистов склонны были рассматривать все травматические поражения шейного сегмента позвоночника с позиции вывихов. Так вывихи и подвывихи уровня С2-С7 подразделялись на:
- передний или задний;
- односторонний или двухсторонний;
- одиночный или множественный;
- полный вывих с высоким позиционированием отростков сустава;
- сцепившийся или тотальный;
- частичный подвывих со смещением на определенную длину суставного отростка или верхний подвывих.
Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сочетаться с поражением спинного мозга, спинномозговых корешков, переломами позвонков, повреждениями позвоночных артерий.
Тяжелые и осложненные травмы позвоночного столба подразделялись по анатомическим признакам:
- прерывание спинного мозга (анатомический перерыв, разрыв или повреждение целостности самого мозга или его оболочек);
- компрессия спинного мозга;
- ушиб (сотрясение), сдавление или размозжение спинного мозга легкой, средней или тяжелой степени;
- компрессия, повреждение, разрыв или отрыв спинномозговых корешков;
- первичная гематомиелия (при получении самой травмы) – кровоизлияние в эпидуральное, субдуральное, внутримозговое, субарахноидальное пространство позвоночного канала;
- вторичная миелоишемия (посттравматическое поражение) – нарушение спинномозгового кровообращения вследствие повреждения или сдавливания позвоночных артерий или их ветвей;
- травматическая или посттравматическая радикулопатия, радикулоишемия и пр.
Современная классификация травм
В настоящее время предложена классификация, основанная на 6 основных типах повреждений, которые сгруппированы в зависимости от определенных механизмов получения травмы.
Каждый тип несет информацию о тяжести и характере травматических повреждений:
І тип – флексионно-дистракционных повреждений. Этот тип травмирования объединяет в себе повреждения дорсальных (задних, спинных) структур задней части позвоночного столба. Патологии задних связочных комплексов влекут за собой нестабильность травмированных сегментов и подразделяются на повреждения дорсальных связочных структур с:
- подвывихом позвонков;
- односторонним подвывихом;
- двухсторонним подвывихом;
- сопровождающееся дистракционным верховым подвывихом, а также полным смещением тел позвонков.
ІІ тип – вертикальной осевой компрессии. В эту группу включают переломы костей позвоночного столба, при этом повреждение дорсальных связочных структур незначительно или не отмечается вообще:
- повреждение краниальной (верхней) или каудальной (нижней) части тела позвонка с примыкающими к нему замыкательными пластинами;
- прелом краниальных или каудальных замыкательных пластинок;
- центробежный взрывной перелом самого тела позвонка.
ІІІ тип – флексионно-компрессионных повреждений. К этой группе относятся:
- компрессия краниовентрального (верхняя часть передней стенки) отдела тела позвонка;
- явная компрессия самого тела позвонка;
- клиновидная деформация тел позвонков, сочетающаяся с переломом краниальной и/или каудальной замыкательных пластин;
- переломы тела позвонка, сопровождающийся подвывихом его дорсального сегмента, которая выступает не более чем на 3 мм;
- переломы тела позвонка со смещением более чем на 5 мм, а наличие подвывихов в истинных суставах может указывать на повреждение вентральной (передняя часть позвоночного столба) и дорсальной (задняя часть) колонн.
При этом первый и второй подтип в этом типе повреждений считаются стабильными и относительно нетяжелыми, третий и четвертый – требуют тщательного наблюдения для предотвращения рецидива и вторичного коллапса или смещения тела позвонка. Последний подтип очень нестабилен, может не полностью исправляться на вытяжении и требовать дальнейшего хирургического вмешательства.
ІV тип – компрессионно-экстензионных повреждений. Эта группа повреждений подразделяется в зависимости от силы нагрузки (воздействий) в момент получения травмы. В результате (соответственно с величиной приложенной силы) возникают повреждения дорсальных костных структур, разрывы вентральной колоны, переломы тел позвонков:
- к 1 и 2 подтипу относят односторонние или двухсторонние переломы дорсальной части позвонка (как правило, такие повреждения достаточно стабильны);
- к 3-5 подтипу травматических повреждений относят разрушения пластинок дужек позвонка и боковых частей при сочетании с разъединением в зоне межпозвоночного диска вентральной части (при одновременном разрушении передней, задней и средней части позвонка образуется его явная нестабильность).
V тип – дистракционно-экстензионных повреждений. Эта категория зависит от выраженности смещения позвонков. Подобные травмы встречаются нечасто и в отличие от компрессионно-дистракционных не содержат переломы дорсальных частей позвонка.
VІ тип – боковой флексии. Подобные повреждения также редко встречаются, и тяжелые случаи отличаются переломами костных структур позвонков с выраженным смещением относительно оси.
Кроме того, механизм получения травмы в большинстве случаев комбинирует в себе различные векторы приложения силы. Так, например, флексионные повреждения могут сочетаться с компрессией (сдавливанием) или дистракцией (растяжением), ротацией (скручиванием) или экстензией (разгибанием).
Таким образом, предложенная современная классификация более точно отражает механизм получения травмы, позволяет лучше представить генез повреждений, а соответственно более точно и полно определить характер травматического повреждения и назначить адекватное и эффективное лечение.
Диагностика
Клиническая симптоматика повреждений шейного сегмента позвоночного столба многообразна и зависит от уровня, характера повреждений, места локализации, дополнения повреждением спинного мозга и нервных корешков.
Если пострадавший в сознании, у него можно выяснить историю происшествия, механизм воздействия, его силу. Например, ранения лицевой или лобной части головы указывают на экстензионный механизм получения травмы. Падение на теменную или теменно-затылочную часть головы обуславливает аксиальные или флексионно-аксиальные патологии, нередко сочетающиеся с ротацией.
Осмотр пациента (в зависимости от вида и тяжести полученной травмы) выявляет принужденное положение головы, деформацию шейных мышц и костно-связочного аппарата, неустойчивость позвоночника, отек мягких тканей, боль, напряжение, ограничение подвижности в шейном корсете и прочее. При пальпации определяется локализация болевого синдрома, деформация оси остистых отростков, расхождение межостистых промежутков при травматизации связок задней колоны.
При флексионно-дистракционных травмах выявляется локализация остистого отростка травмированного позвонка. При односторонних вывихах, как правило, смещение остистых отростков происходит в сторону вывиха, при опрокидывающихся двухсторонних – краниально (верхняя часть) и кпереди, при скользящих – кпереди с образованием клиновидной деформации тела позвонка.
При поступлении пострадавшего с травматическими повреждениям шейного сегмента позвоночника в медицинское учреждение, врач первым делом должен оценить:
- проходимость дыхательных путей;
- возможность поддержания нормального режима дыхания, кровообращения и сердцебиения;
- наличие спинального шока.
Далее исследуется неврологический статус пострадавшего (двигательные, сенсорные и рефлекторные реакции). Отслеживание динамики нарастания неврологических симптомов может указать на начинающийся отек спинного мозга и развитие дыхательной недостаточности.
Основное и достаточно важное место при экстренной диагностике травм позвоночника занимают рентгенологические методы обследования, позволяющие определить вид, степень и характер повреждений. После клинического осмотра производится рентгенограмма позвоночника в передне-задней, боковой проекции, а также через открытый рот.
Визуализирующееся на снимках отклонение трахеи кпереди от тел позвонков может указывать на посттравматический отек паравертебральных тканей. На рентгенограммах в боковых проекциях по расположению остистых отростков явно определяется сужение или деформация позвоночного канала, а также смещение тел или осколков позвонков.
Снимки в проекции ¾ лучше отображают переломы или повреждения ножек дуг, суставных отростков после подвывихов или вывихов позвонков. Функциональные рентгенограммы в флексионных и экстензионных положениях, а также при легкой осевой тракции, которые производятся очень осторожно, чтобы не нанести пациенту дополнительных повреждений, позволяют выявить травматические дефекты межпозвоночных дисков, нестабильность позвонков, переломы задних стенок позвонков без смещений. Подобные исследования рекомендуется проводить через 10-15 дней после получения травмы.
Краевые переломы тел позвонков со смещением и без, переломы дорсальных фрагментов, смещение осколков в позвоночный канал, переломы дужек и внутрисуставные переломы фасеток лучше отображаются на КТ исследовании, особенно с функцией реконструкции изображения. МРТ позволяет отследить повреждения мягких тканей (кровоизлияние, отек, компрессию спинного мозга, состояние связочного аппарата и пр.) и дополняет КТ. Уточнить состояние позвоночных артерий (их целостность и пропускную способность) помогают МР-ангиограмма и допплерография сосудов.
Лечение травм шейного сегмента
Назначение терапии пациентам с острыми травмами шейного сегмента позвоночного столба происходит после полного клинического и аппаратного исследования. Травмы, осложненные повреждением спинного мозга, спинномозгового канала, нервных корешков или позвоночных артерий считаются тяжелыми и нестабильными.
Минимальные повреждения
Изолированные повреждения (разрыв) передней продольной связки или переломы, не отягощенные смещением пластин дужек или боковых частей, переломы остистых отростков без смещения и угловых деформаций относятся к устойчивым и достаточно успешно поддаются консервативным методам лечения.
При отсутствии осевых деформаций позвонков пациенту назначается иммобилизация шейного сегмента жестким воротничком или шейно-грудной шиной на протяжении 2-3 месяцев.
После повреждения связочных структур обычно образуется фиброзный рубец, удлиняющий связку и приводящий к неполному функциональному восстановлению позвоночника. В подобных случаях при развитии хронических болей, ограничении подвижности сегмента или, наоборот, при формировании нестабильности, увеличении шейного кифоза рекомендуется проведение дорсального спондилодеза (хирургическая операция по сращению смежных позвонков).
Односторонние подвывихи, вывихи и переломовывихи
Как правило, образуются при флексионно-дистракционных механизмах воздействия с ротацией. Первоначальной задачей терапии является срочное вправление вывихнутых суставов и восстановление анатомической целостности поврежденного участка с дальнейшей стабилизацией.
Подвывих или вывих сустава фасетки, не осложненный ее переломом или повреждением межпозвоночного диска, одномоментно вправляется или исправляется посредством тракции, далее иммобилизируется корсетом или галоаппаратом на 2-3 месяца.
Развитие нестабильности в двигательном сегменте требует хирургического вмешательства – вентрального спондилодеза с эндофиксацией. Односторонние вывихи, которые сопровождаются переломом, стабилизируются металлическими пластинами, зафиксированными винтами к боковым стенкам сегмента.
Двухсторонние подвывихи и вывихи
Происходят при чрезмерном сгибании (флексии) шеи, в результате чего образуется разрыв надостистой и межостистой желтых связок и капсул дугоотросчатых суставов.
Механизм развития патологии: суставные отростки травмируемого позвонка скользят по фасеткам нижнего позвонка вперед и кверху, далее образуется расхождение структур задней колонны патологического участка. При продолжающемся флексионном воздействии суставные отростки смещаются все выше, вплоть до верхнего подвывиха, разрыва межпозвоночного диска, компрессионного перелома передней стенки нижележащего позвонка. Далее достаточно часто образуются грыжи (вытеснение) суставно-связочных структур в позвоночный канал и повреждения неврологических структур.
Подобные травмы лечатся вправлением или скелетным вытяжением на протяжении 3-6 недель. Затем консервативная терапия предписывает ношение жесткого воротничка 3-4 месяца.
Двухсторонние вывихи, осложненные переломом фасеток, повреждением нервных структур или остеопорозом требуют немедленной операции в виде дискэктомии, полного восстановления анатомических структур травмированного сегмента, спондилодеза, костной аутопластики и моносегментарной эндофиксации.
Компрессионные оскольчатые взрывные и отрывные переломы тел позвонков шейного отдела
Непроникающие компрессионные переломы без повреждения замыкательных пластин чаще всего отмечаются у молодых пациентов и успешно лечатся консервативными методами.
Переломы, отягощенные повреждением пластин и заднего связочного аппарата, проникновением осколков в тело, рекомендуется устранять оперативным лечением в виде корригирующего корпородеза с аутопластикой и эндофиксацией.
Оскольчатые взрывные переломы возникают при выраженных осевых нагрузках, от которых тело позвонка лопается, а его фрагменты расходятся в стороны (успешно устраняются консервативным лечением). Оскольчатые переломы с попаданием частиц в спинномозговой канал и повреждением спинного мозга чрезвычайно нестабильны и требуют срочного восстановления анатомической целостности и стабилизации или замещения дефекта трансплантатом из гребня подвздошной кости.
Отрывные переломы образуются строго при осевом воздействии и согнутом положении позвоночника (травма ныряльщика). В этом случае наблюдается повреждение межпозвонковых дисков, растягивание или разрыв задней продольной связки, смещение дорсального сегмента позвонка назад. Подобные травмы нестабильны и нуждаются в неотложной операции (спондилодез, аутопластика, эндофиксация).
Хлыстовые травмы
Отдельный вид экстензионно-флексионных деформаций, возникающий при попадании в ДТП, когда голова пострадавшего резко наклоняется назад и вниз, перерезгибая шейные позвонки. Затем ответный удар о подголовник провоцирует насильственную флексию шеи.
При подобных травмах обычно не повреждаются задние продольные связки, и не возникает нестабильности сегмента, а наблюдается деформация диска (образование грыжи) с его последующей дегенерацией, надрыв надостистой и межостистой связок. В подобном случае рекомендуется консервативное лечение в амбулаторных условиях (4-6 недель).
Неврологические отклонения могут возникать вследствие контузии спинномозговых структур и кровеносных сосудов при чрезмерном разгибании шеи, требуют медикаментозной терапии и иммобилизации ортопедическим воротничком.
