Головные боли у детей и подростков

Головные боли – самая частая жалоба людей, заставляющая их обращаться в медицинские учреждения, пациенты детского и подросткового возраста входят в их число. По статистическим данным, на цефалгию в дошкольном возрасте жалуются примерно 3-8% детей, в подростковом возрасте этот показатель резко возрастает до 57-82%.

Качественно оценить и дифференцировать свои ощущения ребенок способен только в возрасте примерно 4-5 лет. Именно к этому сроку у него психологически формируется возможность правильно воспринять, описать характер и место локализации болевых ощущений. Более ранние проявления патологии могут косвенно распознать родители по поведению, жалобам и поведению детей.

В большинстве случаев приступы цефалгии у детей имеют благоприятный прогноз лечения при условии, что родители своевременно обратятся к доктору, будет правильно установлен диагноз и назначена соответствующая терапия.

С одной стороны, интенсивные вегетативные симптомы (тошнота, рвота, головокружения, сонливость, бледность и пр.), сопутствующие болям, вызывают чрезмерное беспокойство родителей, которые стремятся исключить тяжелые заболевания головы (например, опухоль головного мозга) и слишком опекают своих детей. С другой стороны, существует мнение, что иногда у ребенка может болеть голова и это связано с подростковым возрастом и подобная ситуация не требует специального внимания и лечения.

Безусловно, жалобы на головную боль в «переходном» возрасте свидетельствуют о том, что в процессе возрастной перестройки организм и его функционально-адаптационные системы не справляются с возросшими нагрузками и сигнализируют об этом. Следовательно, ребенку все равно необходима незамедлительная и квалифицированная помощь специалиста.

Частые пропуски ребенком уроков в школе, спортивных секций и ограничение его активной деятельности по причине цефалгии приводит к отставанию его от общеобразовательной программы, отрицательно сказывается на психологическом и психическом состоянии, общении со сверстниками.

В тоже время общедоступные профилактические мероприятия (регулярное и полноценное питание, прогулки на свежем воздухе, адекватные физические нагрузки, исключение переутомления, перевозбуждения, недосыпания, дегидратации и пр.) в сочетании с правильной медикаментозной терапией способствуют лечению и профилактике определенных форм головных болей.

Основные типы цефалгий

У детей и подростков так же, как и у взрослых, головные боли подразделяются на первичные и вторичные. Первичные боли представляют собой самостоятельную патологию, не связанную с каким-либо другим заболеванием. Вторичные или симптоматические – являются следствием соматических патологий или основных заболеваний центральной нервной системы.

Наиболее распространенные первичные цефалгии подрастающего поколения – мигрень и головные боли напряжения. Чаще всего они обусловлены наследственными факторами, то есть наличествуют в семейном анамнезе и имеют свойственные только им специфические признаки и осложнения.

Мигрени характеризуются пароксизмальными пульсирующими болями сильной интенсивности в одной части головы (гораздо реже встречаются двухсторонние боли). В большинстве случаев отмечается чередование сторон локализации ощущений. Как правило, приступы накатывают 1-2 раза в месяц, реже – 3-4 раза, с продолжительностью от 30 минут до нескольких часов.

Боли могут возникать неожиданно в любое время суток, левосторонняя мигрень чаще наблюдается в утренние часы. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, светочувствительностью и шумобоязнью, вегетативными симптомами (покраснением или бледностью лица, отечностью век, слезоточивостью, расширением зрачка со стороны патологии и пр.).

Зачастую болевой атаке предшествует аура в виде головокружения или ощущения вращения окружающего пространства, зрительных нарушений (мелькания мушек, световых пятен, размытости изображения), парестезии, онемения головы и/или лица, нарушения речи. Физические нагрузки усиливают неприятные ощущения и причиняют нестерпимую боль.

Головные боль напряжения характеризуются тупыми, давящими или сжимающими ощущениями и средней интенсивностью. В течение дня характер боли и ее интенсивность могут меняться. Локализация цефалгии двухсторонняя, частота приступов отмечается от 1-3 раз в неделю до ежедневных. Продолжительность атаки варьируется от 30 минут до нескольких часов, дней или даже недель с изменением интенсивности.

Возникает головная боль напряжения обычно во второй половине дня, у школьников после 5-6 урока. Не зависит от физических нагрузок, может сопровождаться головокружением, быстрой утомляемостью, подавленным настроением, тревожностью, нервностью. При усилении болевых ощущений наблюдается фото- и звукофобия, анорексия, гораздо реже – бледность, тошнота, рвота.

Причиной вторичных головных болей у детей чаще всего являются: синуситы, инфекционные поражения среднего уха, системные инфекционные заболевания, нарушения артериального давления (гипертензия или гипотензия), черепно-мозговые травмы и прочие заболевания. Иногда встречаются случаи возникновения менингита, энцефалита, развития внутричерепной опухоли различной этиологии, еще реже – возникновение цефалгии на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, которые провоцируют вазодилатацию или вазоконструкцию (расширение или сужение просвета кровеносных сосудов головного мозга).

Диагностика

Кроме основных исследований и анализов, влияющих на выбор тактики лечения и профилактики у детей, страдающих от головных болей могут использоваться дополнительные диагностические обследования.

Электроэнцефалография у детей с первичной формой цефалгии носит неспецифический характер. При исследовании наблюдается: ослабление выраженности альфа-ритмов в затылочной зоне головы и уменьшение амплитуд биоэлектрической активности.

У некоторых пациентов исследование выявляет эпилептические очаговые изменения, как в статическом состоянии, так и при нагрузках. При этом большинство детей с выявленной на электроэнцефалографии доброкачественной эпилептиформной активностью не имеют эпилептических приступов, но жалуются на частые эпизодические головные боли.

В этом случае в качестве профилактических мероприятий могут рассматриваться лекарственные средства из группы антиконвульсантов.

Ультразвуковая допплерография позволяет судить о церебральной гемодинамике (движении крови по сосудам), в том числе и венозной. Именно нарушения венозного кровотока влияют на характер и течение первичных головных болей. Так, например, значительные венозные дисфункции обнаруживаются примерно у 87% детей, страдающих мигренями с аурой.

Для профилактики и лечения подобных головных болей рекомендуется назначать венотонизирующие препараты.

Консультация у окулиста позволяет не только определить остроту зрения, но исследовать состояние глазного дна с целью исключения диагноза внутричерепной гипертензии.

Еще одной причиной хронической упорной головной боли у подростков является нарушения зрения или его неправильная коррекция. В этом случае цефалгия появляется на последних уроках и ощущения носят стягивающий или сдавливающий характер в виде обруча, надетого на голову.

Локализируются боли, как правило, в лобной и височных зонах. Происходит это из-за длительного пребывания в неестественной позе (с опущенной или запрокинутой головой) в сочетании с перенапряжением глазных мышечных волокон (прищуривание при близорукости или дальнозоркости, астигматизме).

Подросткам и детям с нарушениями зрения избавиться от головных болей помогут качественно подобранные очки и хорошо освещенное и оснащенное рабочее место.

Факторы, вызывающие мигренозные приступы у детей

Мигрень – хроническое заболевание организма, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной цефалгии.

У детей младшего и дошкольного возраста боли носят двухсторонний характер, односторонний паттерн боли приобретается в подростковом или юношеском возрасте. При этом у девушек приступы мигрени отмечаются практически в два раза чаще, чем у юношей. Это связано с гормональными изменениями и в большинстве случаев мигренозную атаку провоцируют менструальные циклы.

Факторы (триггеры), провоцирующие мигрень у детей:

Модифицируемые:

• Эмоциональный стресс:
• психологически неблагоприятная обстановка в семье;
• конфликт между родителями;
• конфликт между родителями и ребенком;
• волнения и переживания по поводу оценок или взаимоотношений в школе;
• конфликт со сверстниками.
• Физические нагрузки:
• переутомление;
• перегрузка мышц;
• ощущение чувства голода из-за недостаточного или нерегулярного питания;
• дегидратация.
• Нарушения режима отдыха и/или сна:
• недосыпание;
• излишне длительный сон в выходные дни.
• Климатические и внешние воздействия:
• жара, нахождение в душном помещении, холод;
• неприятные запахи;
• продолжительный шум;
• слишком яркий свет;
• вестибулярные нагрузки.
• Нарушения питания:
• избыточное употребление кофе, крепкого чая, газированных напитков, содержащих кофеин;
• частое употребление продуктов, содержащих искусственные подсластители (аспартам), нитратные консерванты (хот-доги, копчености и пр.), глутамата натрия (в больших количествах используется в китайской кухне), тирамин или фенилэтиламин (черный шоколад, какао, орехи, твердые сорта сыра и пр.);
• употребление алкоголя, особенно красного вина и пива;
• употребление в больших количествах цитрусовых, бананов, авокадо, изюма, чернослива и т.д.

Не поддающиеся влиянию:

• Внешние воздействия:
• резкие перепады погодных условий;
• резкие перемены климатических зон;
• неблагоприятная экологическая обстановка (радиация, загрязнение воздуха диоксидом серы, азота или угарными газами).
• Гормональная перестройка организма (снижение уровня эстрогенов перед месячными у девушек).

Безусловно, не каждый ребенок в одинаковой степени подвергается воздействию всех вышеперечисленных триггеров, поэтому родителям рекомендуется вести дневник, в котором будет отображаться продолжительность приступов, их интенсивность, сопутствующие симптомы, принимаемую накануне пищу, психологическое состояние (стресс, конфликт) и пр.

Предвестники мигреней у детей раннего возраста

Признаки, указывающие на то, что ребенок в будущем может страдать от мигренозных атак:

• Абдоминальная форма болей, которая характеризуется повторяющимися приступами тупых болей в животе. Рези или умеренные ноющие боли возникают преимущественно вокруг пупка, продолжительность – от 1 до 72 часов. Как правило, абдоминальные боли сопровождаются анорексией, бледностью кожи, тошнотой, рвотой, возможно диареей, ощущением холода или покалывания в пальцах. В подобном случае важно дифференцировать диагноз и исключить гастроэнтерологические патологии, инфекционное заражение или эпилептический приступ.
• Доброкачественные пароксизмальные головокружения, характеризующиеся многократными кратковременными (от нескольких минут до нескольких часов), внезапно появляющимися и внезапно исчезающими эпизодами головокружения. В некоторых случаях сопровождаются нистагмом, рвотой, пульсирующей головной болью. При этом в периоде между приступами исследования неврологических отклонений, вестибулярных функций и аудиометрии, данные электроэнцефалографии не выявляют патологий.
• Синдром циклической рвоты – состояние, при котором у ребенка отмечается не менее 5 дискретных пароксизмов рвоты, каждый из которых сопровождается 4 эпизодами в течение одного часа. Средняя продолжительность приступов от 1 часа до 48 часов, периодичность – не более 2-х эпизодов за неделю. В периоде между приступами (длительность 2-4 недели) какие-либо жалобы на плохое самочувствие ребенка отсутствуют. Подобное состояние может сочетаться с тошнотой, резями в животе, головными болями, неприятными ощущениями во время двигательной активности, повышенной чувствительностью к громким звукам и свету.

Профилактика мигреней у детей

Профилактическую терапию мигреней у детей начинают с немедикаментозных мероприятий, которые состоят из:

• соблюдения режима дня;
• полноценного сна с укладыванием в одно и то же время, продолжительностью не менее 8-10 часов;
• полноценного и регулярного питания, достаточного количества воды (не менее 1,5 литра);
• исключения физических и умственных перенапряжений, стрессовых ситуаций;
• обучение методикам релаксации и расслабления;
• регулярного занятия спортом или физкультурой с умеренными нагрузками, но тренировка во время приступа усиливает боль;
• отказа от продуктов питания, способных вызвать приступ;
• отказа от длительного пребывания перед монитором компьютера или телевизором;
• формирования у ребенка нормальной самооценки, несмотря на то, что его мучают головные боли (чтобы ребенок не ощущал себя больным, беспомощным и неспособным вести обычный образ жизни);
• вести дневник самочувствия ребенка и обращать внимание, если к головной боли присоединилась тревожность, подавленное настроение или наоборот раздражительность и сообщать об этом лечащему врачу.

Лечение мигреней

Хотя профилактические мероприятия показывают хорошие результаты при лечении мигреней у детей, большинству из них все же требуется фармакологическая терапия. В основном она направлена на купирование головных болей и устранение симптоматических признаков (регулярный прием препаратов, которые снижают частоту приступов).

Симптоматическая лекарственная терапия рекомендована при частых, затяжных (3 и более дней в месяц) и тяжелых приступах, сопровождающихся существенными нарушениями самочувствия, здоровья и ограничением повседневной физической активности.

Профилактическое симптоматическое лечение назначается детям и подросткам в межприступный период одним из препаратов (в зависимости от индивидуальных особенностей заболевания), относящихся к следующим фармакологическим группам:

• Бета-блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол). Препараты неизбирательно воздействуют на адренорецепторы, ослабляя симпатическую импульсацию сердца и понижая артериальное давление. Препараты не рекомендуется принимать при бронхиальной астме, также они могут вызвать побочные эффекты в виде: артериальной гипотензии, астении, нарушения сна, брадикардии. Не вызывают привыкания.
• Блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Циннаризин). Препараты обладают способностью снижать сопротивление стенок резистентных сосудов (артериол) головного мозга посредством снижения тонуса гладких мышц и уменьшения реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин), а также предотвращать гипоксию нейронов, снимая нейрогенное воспаление. Побочное действие препаратов (гипотензия, брадикардия, головокружения, тошнота, запоры) наблюдается достаточно редко.
• Антигистаминные средства (Перитол, Ципрогептадин) блокируют Н1 рецепторы и кальциевые каналы, обладают антихолинергическим и антисеротониновым действием (уменьшают спазмы). Препараты рекомендуется назначать детям, у которых частые мигренозные приступы сочетаются с атопическим дерматитом (аллергией) или синуситом. Лекарства этой группы могут вызвать сильную сонливость, седацию, увеличение веса.
• Антидепрессанты (Амитриптилин, Глицин) влияют на обмен серотонина, норадреналина, дофамина, быстро снимают болевые ощущения при мигрени. Вещества могут вызывать побочные эффекты в виде сонливости, головокружения, сухости во рту, нарушения памяти, речи, дисфункции желудочно-кишечного тракта.
• Антиконвульсанты (Вальпроат, Топирамат) влияют на ноцицепцию, уменьшают активность натриевых ионных каналов (стабилизируют нейрональные мембраны) и модулируют активность кальциевых ионных каналов, то есть модулируют нейрональную возбудимость на уровне биохимических связей. Негативное влияние препаратов сказывается на состоянии волос и эпителиальных тканях, функциональности пищеварительной системы, иногда провоцирует седацию и парестезии.

Головные боли напряжения у детей

Из-за того, что головные боли напряжения отличаются от мигреней малой интенсивностью, не столь тяжелыми сопутствующими симптомами и практически не ограничивают ежедневную активность детей, то родители и сами пациенты практически не обращают на них внимания. Хотя по статистическим данным головные боли напряжения встречаются у детей намного чаще, чем мигрени. В раннем детстве они в основном носят эпизодическую форму (отмечается менее 15 приступов в месяц) в юношеском – переходят в хроническую (более 15 эпизодов в месяц).

Головные боли напряжения провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями, которые вызывают неконтролируемые мышечные спазмы, блоки, зажимы, тоническое напряжение перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных). Это своего рода защитная реакция организма на воздействие постоянных внешних негативных факторов.

Подобную реакцию мышечной системы вызывает длительное пребывание или работа в статичной, неудобной или нефизиологической позе, избыточное перенапряжение шейных мышц, спинных, глазных при работе за столом или компьютером, неудобное положение во время сна. В большинстве случаев подобные цефалгии есть в семейном анамнезе родителей ребенка или ближайших родственников.

Обычно боли возникают в утренние часы после пробуждения и меняют свой характер, интенсивность и локализацию (мигрируют с одной стороны на другую или охватывают лоб) в течение дня. Они не зависят от ежедневной и привычной физической нагрузки, но остро реагируют на переутомление глаз или умственную усталость.

Большинство детей описывает волнообразное течение приступа с короткими моментами ремиссии, отсутствие транзиторных неврологических симптомов, но повышение уровня тревожности, беспричинного страха, депрессивных состояний, подавленного настроения.

Диагностика

При головной боли напряжения свою эффективность подтвердило проведение электромиографического исследования биологических обратных связей фронтальных мышечных групп. Стрессовые ситуации или их угроза вызывают в организме повышение мышечного тонуса и возрастание электрической активности мышечных тканей, которое отображается на электромиографии.

Сам человек ощущает и осознает только мышечное напряжение во время движений, остальные отклонения остаются ниже порога восприятия. Ознакомление пациента с информацией об электрической активности определенных групп мышц позволяет ему добиться большего результата от релаксации, улучшить психологическое состояние и параллельно нормализировать артериальное давление, дыхательные и сердечные ритмы, частоту сердечных сокращений.

Терапия подобных головных болей должна начинаться с уменьшения или устранения воздействия на ребенка психоэмоциональной или стрессовой ситуации. Цефалгия напряжения не лишает их полностью работоспособности или физической активности, но причиняет им постоянный эмоциональный дискомфорт, хроническую усталость, разбитость, плохое настроение, что еще больше усугубляет положение.

Одним из основных патогенетических факторов головных болей напряжения у детей и подростков являются нарушения регуляции церебрального кровообращения. Выявить патологию и отследить динамику изменения показателей на фоне лечения помогает ультразвуковая допплерография.

Лечение и профилактика головных болей напряжения

Профилактика и лечение цефалгии напряжения заключается в сочетании лекарственной терапии, которая направлена на коррекцию психического и эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, а также не медикаментозных мероприятий. К ним относятся физиотерапия, массажи, ванны, плавание, занятия спортом, оптимизация режима дня, полноценное питание, обустройство рабочего места (парта, стол, стул) и места отдыха (ортопедический матрас, подушка) и пр.

Лекарственные препараты (обезболивающие) при эпизодической цефалгии напряжения назначаются для однократного приема или короткими курсами. Злоупотребление анальгетиками у детей и подростков, страдающих хроническими болями, или смешивание нескольких видов препаратов обычно оказывают обратный эффект. Подобный результат в сочетании с дисфункцией желудочно-кишечного тракта возникает и при применении более сильных анальгетиков или их комбинаций с миорелаксантами (мышечные релаксанты).

При хронических болях напряжения гораздо большее значение приобретает профилактическая терапия, которая проводится в промежутках между приступами. Например, прием курса Амитриптилина (антидепрессант с анальгезирующим действием), антиконвульсантов, миорелаксантов для снятия мышечного напряжения затылочных и перикраниальных мышечных групп.

У детей, страдающих головными болями напряжения так же, как и от мигреней, нередко встречаются симптомы церебрастенического синдрома, основным признаком которого является «раздражительная слабость». С одной стороны, подобные дети медлительны, пассивны, вялы, быстро утомляются и истощаются даже при незначительных физических и умственных нагрузках, постоянно находятся в подавленном настроении и плохо справляются со школьными заданиями на память.

С другой стороны, у них наблюдается повышенная раздражительность, аффективные вспышки, излишняя критичность и желание постоянно спорить. В такой ситуации родителям главное помнить, что их дети не ленивые, упрямые или у них начался переходный возраст, а что им необходима медицинская помощь. Таким детям противопоказаны чрезмерные нагрузки, длительное нахождение в коллективе сверстников, необходима лекарственная терапия и ни в коем случае не осуждение родителей или скандалы. От стрессовых ситуаций в семье головные боли будут мучить ребенка гораздо чаще и сильнее, а церебростенические синдромы – усугубляться.

Свою эффективность при лечении головных болей напряжения у детей и подростков подтвердило еще одно направление – терапия препаратами метаболического действия. Они способствуют улучшению обменных процессов в головном мозге, активизируют и повышают устойчивость центральной нервной системы к различным нагрузкам, обладают антиастеническими (астения – синдром хронической усталости) свойствами, улучшают память. К числу таких препаратов относят: рибофлавин (витамин В2), коэнзим Q10, препараты, содержащие магний, ноотропные вещества (например, актовегин).