Боли в нижней части спины или люмбалгия, боли иррадиирущие (отдающие) в одну или обе ноги (люмбоишалгия), боли вызывающие перемежающуюся хромоту, являются частой причиной обращения пациентов в больницу. В большинстве случаев болевой синдром в поясничной области возникает в результате нарушений функциональности мышечно-связочных тканей, возрастных дегенеративных изменений (остеохондроза) в хрящах и суставах позвоночника, при образовании межпозвонковых грыж или при люмбальном (поясничном) стенозе.
Распространенность поясничного стеноза позвоночного канала в среднем колеблется от 2 до 8% всех вышеперечисленных патологий. С возрастом (после 60 лет) она резко возрастает до 15%. В большинстве случаев на практике при возникновении хронических болей в пояснице бывает достаточно трудно поставить точный диагноз из-за схожести клинико-анатомических симптомов и отсутствия четких границ дифференцирования и корреляции стеноза от прочих заболеваний. К тому же иногда несколько схожих патологий наслаиваются одна на другую.
Этиология
Люмбальный стеноз позвоночника – врожденная или приобретенная патология, характеризующаяся стойким сужением просвета или уменьшением площади поперечного сечения центрального канала позвоночника и/или каналов, в которых пролегают спинномозговые нервы. Она вызывает компрессию (сдавливание) содержимого канала: нервных корешков, сосудистого русла, конского хвоста или самого спинного мозга.
Исходя из анатомических, хирургических и рентгенологических исследований и наблюдений, нормальные размеры поперечного сечения канала в поясничном сегменте составляют 15-25 мм, а в латеральной плоскости (боковой) – 3-5 мм. Стенозированной считается структура, размеры которой колеблются между 5-10 мм и в боковой – 1-2 мм. По статистике, люмбальный стеноз, требующий хирургического вмешательства, в 3 раза чаще встречается у женщин, и, как правило, имеет генетические предпосылки.
К сужению позвоночного канала могут привести несколько патологий и состояний:
- Наследственные аномалии, при которых узкий канал образуется за счет недоразвитых коротких ножек позвонков.
- Гипертрофия костных, связочных или хрящевых структур позвоночного столба.
- Как следствие смещения тел позвонков при спондилолистезе или нестабильности позвоночника.
- Образование межпозвоночных грыж, разрастание фасеточных суставов или остеофитов (костных наростов) и пр.
Классификация и причины возникновения
Стеноз позвоночного канала поясничного сегмента принято подразделять:
- По локализации на: центральный и латеральный – в зависимости от распространения патологии. Точная анатомическая локализация важна при планировании хирургического вмешательства.
- По этиологии на: врожденный, приобретенный или смешанный.
Причиной развития врожденного стеноза чаще всего становятся диффузные скелетные дисплазии (например, дистрофическая карликовость с патологиями развития хрящевых тканей), аномалии развития костных пластинок дуг и/или ножек единичных или всех позвонков, что формирует непропорционально узкий канал и пр.
Кроме того, не последнюю роль в этой проблеме играют патологии внутриутробного развития плода, родовые травмы, недоношенность (малая масса тела при рождении ребенка), что может стать причиной замедления роста диаметра позвоночного канала на поясничном уровне. Своего «взрослого размера» в поперечном срезе спинномозговой канал достигает примерно к 4-5 годам жизни ребенка.
Приобретенный люмбальный стеноз, как правило, возникает фокально (в месте локализации патологии) на фоне дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроза) в межпозвоночных дисках, фасеточной артропатии сустава, грыжи диска, спондилеза или спондилолистеза. Причем даже при отсутствии явно выраженного грыжевого выпячивания в изношенном межпозвоночном диске наблюдается фрагментация ядра и выход за пределы допустимых границ плотной оболочки дика, что провоцирует формирование остеофитов, и, следовательно, стеноза.
Клинически была доказана связь между высотой межпозвоночных дисков, компрессией спинномозговых нервных корешков и стенозом латеральных каналов позвоночника.
Еще одной причиной развития сужения канала в поясничном отделе позвоночника может стать гипертрофия и выпячивание желтой связки. Эта патология возникает в местах соприкосновения с фасеточными суставами, где происходит дегенерация эластичных волокон и разрастание остеофитов.
Кроме вышеперечисленных патологий, развитие люмбального стеноза могут вызвать:
- травматические повреждения позвоночника или мягких тканей спины;
- хирургические операции на позвоночнике, образование рубцовых и спаечных участков;
- инфекционные заболевания (туберкулез, остеомиелит и пр.);
- хронические системные болезни (болезнь Бехтерева, Педжетта и пр.);
- эндокринные или неопластические нарушения и т.д.
Симптоматика
Основные проявления люмбального стеноза определяются позиционной компрессией мягких структур, венозным застоем кровяной жидкости и вторичной ишемией нервных волокон, находящихся в спинномозговом канале.
Механическое передавливание нервных корешков и конского хвоста обычно происходит близлежащими межпозвоночными дисками или продольной желтой связкой при разгибании спины и выпрямлении поясничного лордоза, что вызывает болевой синдром. Образующийся венозный застой в статических вертикальных позах или, наоборот, при физической нагрузке приводит к гипоксии спинного мозга и нервных корешков, формируя вторичные ишемические реакции.
Пациенты с поясничным стенозом обычно жалуются на нейропатические корешковые боли, иррадиирущие в ягодицу или на заднюю часть бедра, парестезии, выпадения чувствительности и снижение силы нижних конечностей. Симптоматика возникает и нарастает в вертикальном положении тела, усиливается при ходьбе и ослабевает при наклоне вперед.
Другими специфическими признаками люмбального стеноза могут быть:
- усиление болей и нарастание неврологических признаков при наклоне назад;
- перемежающаяся хромота;
- переваливающаяся (гусиная) походка;
- в некоторых случаях недержание мочи;
- сглаживание физиологического поясничного лордоза;
- при ходьбе вынужденный наклон тела вперед.
У разных пациентов выраженность симптомов достаточно разнится, кроме того, одни могут сменять или дополнять другие. Например, болевой синдром может быть острым и резким в нижних конечностях или стопе и/или ноющим и тупым в ягодицах и поясничном сегменте позвоночника. При локализации стеноза в центральной части позвоночного канала боли и симптоматика обычно симметричны.
При распространении патологии на латеральную (боковую) зону – симптомы стеноза схожи с радикулопатией или грыжевым ущемлением нервного корешка, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику.
Поясничный стеноз, вызванный спондилолистезом (смещением позвонков относительно друг друга) практически не вызывает периферических двигательных и неврологических нарушений, а в клинической картине преобладают поясничные боли.
Диагностика
В качестве инструментальной диагностики, используемой при люмбальном стенозе, являются МРТ и КТ исследования. Они позволяют достаточно точно измерить параметры позвоночного канала и корешковых ответвлений, выявить причины их сужения, рассмотреть желтую связку и фасеточные суставы, состояние межпозвоночных дисков.
МРТ диагностика более результативна и предпочтительна для отображения мягких тканей. Компьютерная томография детально отображает костные структуры и необходима при планировании хирургического вмешательства. Контрастную миелографию на сегодняшний день достаточно редко используют для выявления поясничного стеноза, так как у большинства пациентов она вызывает ликвородинамическую блокаду жидкости в позвоночном канале.
У исследуемых больных, заболевание которых связано с радикулопатией, электромиография выявила снижение амплитуды моторных потенциалов стопы при стимулировании малоберцовых и большеберцовых нервов. Скорость проведения импульсов и сенсорные потенциалы при этом снижены не значительно.
Использование игольчатых электродов у большинства пациентов выявило фибрилляцию (ускоренное сокращение) паравертебральных мышц и мышц нижних конечностей и отсутствие Н-рефлексов. При этом необходимо учитывать возрастную группу больного, так как для людей старше 60 лет характерно возрастное ухудшение невральной проводимости.
Лечение
Консервативное лечение люмбального стеноза целесообразно начинать с физиотерапевтических процедур, ЛФК, плавания и прочих водных процедур.
В качестве легких обезболивающих средств могут использоваться ненаркотические анальгетики и спазмолитические препараты. При острых болях и отсутствии противопоказаний прописываются нестероидные противовоспалительные средства, курсы кортикостероидов (3-5 дней) для приема внутрь и 2-3 местные эпидуральные инъекции с интервалом в 10-14 дней.
Применение корсетотерапии, как и специализированных ортопедических приспособлений для ходьбы (ходунков), позволяет поддерживать тело в чуть наклоненном состоянии, что существенно снижает болевой синдром. С теми же целями рекомендуется ношение ортопедической обуви с обратным каблуком, которая позволяет образовать постоянный небольшой наклон тела вперед.
Хирургическое лечение предлагается пациенту только в крайнем случае, когда неврологическая симптоматика быстро прогрессирует, перемежающаяся хромота стала более выраженной и человек не может передвигаться, болевой синдром не купируется или консервативное лечение долгое время не приносит результатов. Целью операции является устранение компрессии спинномозговых нервных корешков путем удаления разросшихся остеофитов и/или гипертрофированной костной и соединительной ткани.
Стандартным методом оперирования в подобных случаях считается ламинэктомия, проводимая по результатам МРТ и КТ исследований, с интраоперативным рентгенологическим контролем. Некоторые случаи (нестабильность позвоночника или спондилолистез) требуют установки стабилизирующих систем или межостистой фиксации сустава.
